A partir del año 1938 a la actualidad el término “límite”, acuñado por el psicoanalista Adolf Stern, ha sido objeto de diferentes conceptualizaciones. En un comienzo se lo identificó como “un subgrupo de pacientes que no encajaban en los límites habituales de la psicoterapia ni en el sistema clasificatorio de la época, un sistema centrado básicamente en la división entre psicosis y neurosis” (como se cita en Ramírez, 2009, p. 21). A partir de este momento inicial encontramos en el psicoanálisis numerosos apelativos para denominar a estos cuadros clínicos: “estados fronterizos” y “personalidades esquizoides” (Farbairn, 1940), “personalidades como si” (Deutsch, 1942), “estructuras pregenitales” (Bouvet, 1956), “trastornos de identidad” (Erikson, 1959), “falso self” (Winnicott, 1959), “falta básica” (Balint, 1960), “desórdenes fronterizos” (Kernberg, 1970), “personalidades narcisistas” (Kohut, 1971), “a-estructuras” (Bergeret, 1974). A todas ellas se agregan las denominaciones de orientación lacaniana: “estados límites” (Lebrun y Rassial, 1997-99), “sujetos bordes” (Amigo, 1998), “psicosis ordinaria” (Miller, 1999). Del mismo modo Bergeret (1996) reconoce más de cuarenta denominaciones nosológicas en la psiquiatría para definir estos estados intermedios: esquizofrenias latentes, esquizofrenias simples, esquizotimia, esquizofrenias pseudo-neuróticas, organizaciones esquizoides de la personalidad, etc.

Según señalan algunos autores los sujetos que presentan trastornos de la personalidad constituyen (en su conjunto) la patología prevalente que consulta en los servicios psiquiátricos ambulatorios, tanto de la Argentina como de otras naciones de América (Puig, s. f.). Esta realidad sin embargo, revela tanto del objeto de estudio como del marco de saber desde el cual se construye lo observado. Una de las cuestiones refiere a los criterios diagnósticos utilizados, a las categorías desde las cuales se aprehende dicha realidad. La psiquiatría médica, viene diagramando el marco conceptual desde el cual se construye gran parte del campo de la salud mental y en ella el diagnóstico de la estructura neurótica ha sido reemplazado por un interminable listado de “trastornos”.

En lo que refiere a nuestra disciplina, la utilización de los manuales como el DSM-IV, contribuyen, sin dudas a la proliferación de los criterios allí establecidos al tiempo que trae un empobrecimiento del rico capital simbólico con el que contamos los psicólogos. Creemos conveniente rescatar la especificidad del enfoque psicoanalítico, recordando sus diferencias con el enfoque psiquiátrico, a la hora de abordar la patología en general, pero especialmente a los cuadros borderline, dada su complejidad de conceptualización.

Para la perspectiva psicoanalítica, a diferencia de la perspectiva psiquiátrica, cuando se habla de diagnóstico, el sujeto es una referencia ineludible. Colette Soler (2003-2004) articula el establecimiento del diagnóstico con el tipo de síntomas considerados por cada perspectiva. Plantea que la sintomatología de la mirada, establecida por el médico, conduce a un «hétero-diagnóstico» en tanto proviene del Otro y donde la palabra sólo sirve como vehículo de signos. Por el contrario, en psicoanálisis, es un síntoma aquello que el sujeto considera como tal, por lo que se trataría de una clínica autodiagnosticada por el sujeto donde la palabra es constituyente del dispositivo. (Kopelovich, 2011)

La semiología psiquiátrica, en su precisión clasificatoria, busca los signos objetivos de los trastornos de las funciones psíquicas pero desatiende los procesos de su determinación subjetiva. Freud no desestima la clasificación y retoma incluso los tipos clínicos de la psiquiatría. Propone una categorización nosográfica, pero la reordena, la reedita y se interroga sobre las condiciones y mecanismos de su producción. La clasificación adquiere de este modo una nueva determinación. Así, por ejemplo, cuando distingue neurosis actuales de neurosis de defensa, la clasificación se produce a partir de tener en cuenta un mecanismo diferenciado de producción de la neurosis. Un elemento común, la sexualidad, pero una condición etiológica diferente, le permiten distinguirlas (Rubinstein, 1999).

El diagnóstico en psicoanálisis no es sólo un nombre ni se limita a poner la etiqueta a un tipo clínico. Es diagnóstico del sujeto, producido en transferencia, en donde se pone en juego la posición frente al síntoma. No resulta suficiente considerar el síntoma aislado de la subjetividad, el síntoma no pertenece a la estructura sino al sujeto. No hay para el psicoanálisis relación directa entre síntoma y estructura, como hemos visto por ejemplo en lo que refiere a la perversión, el acto perverso puede estar presente en otras estructuras que no sea propiamente la perversa.

Cuadros de manifestación ambigua, que no parecen encuadradarse en las clásicas estructuras descriptas por Freud. Los límites entre psicosis, neurosis y perversión se hacen difusos al presentarse pacientes con sintomatología diversa, generando dudas en cuanto a su diagnóstico, con las consecuencias teóricas y clínicas que esto conlleva. Complejidad que por otra parte rebalsa en su conjunto a la psicología y a la psiquiatría. A las dificultades terapéuticas que estos pacientes ofrecen para su tratamiento, que en ocasiones carecen de consciencia de enfermedad, se agregan las dificultades en el tratamiento farmacológico dada su sintomatología variada (síntomas depresivos, somáticos, psicóticos, impulsivos, etc.), no encuentra para ellos una medicación específica, generando siempre respuestas ambiguas y disímiles.

Conjunto de pacientes considerados inclasificables y problemáticos, que no logran situarse en el dispositivo analítico, que transitan el acting out, aquejados por enfermedades psicosomáticas, padeciendo anorexia, bulimia, adicciones; son los frecuentemente “inanalizables” para el psicoanálisis, los dueños de una sintomatología inespecífica y diversa que resultan al decir de J.J Rassial (2001), un desafío actual como lo fuera la histeria en su tiempo. El concepto de sujeto en estado límite es, para este autor, un intento de hacer inteligible una serie de patologías del sujeto contemporáneo frecuentes en nuestra clínica.

La denominación “fronterizos” ha sido bien elegida ya que luchan con uñas y dientes para conservar una precaria identidad. La frontera entre interno y externo es de mucha incertidumbre, una y otra vez debe ser confirmada. Una indiferenciación sujeto-objeto desdibuja sus límites, predominan la angustia de separación y su complementaria, la angustia de intrusión. Siempre está a punto de ser abandonado por sus objetos. A punto de que lo aplaste la intrusión. O las dos amenazas a la vez. (Hornstein, 2013). Según este autor, para dar cuenta de los pacientes borderline es necesario profundizar la teoría del yo dado que en ellos prevalecería un yo frágil, “avasallado” por las otras instancias: ello, realidad y superyó. Esta disfuncionalidad yoica a nivel representacional, estaría relacionada con deficiencias identificatorias.

Uno de los psicoanalistas que más se ha ocupado de la temática borderline ha sido Otto Kernberg, quien reclama el estatuto de estructura clínica diferenciada para la organización límite. Según este autor (Kernberg, 1979), en un nivel descriptivo los sujetos borderline se caracterizan por presentar:

  • Ansiedad flotante, crónica y difusa.
  • Síntomas neuróticos varios como: A) Fobias múltiples, que causan graves limitaciones en la vida cotidiana. B) Síntomas obsesivo-compulsivos. C) Múltiples síntomas de conversión elaborados o grotescos; especialmente si son crónicos. D) Reacciones disociativas, en especial “estados de penumbra” o fugas histéricas y amnesias asociadas con perturbaciones de la conciencia. E) Hipocondría; exagerada preocupación por la salud y temor exagerado a la enfermedad. F) Tendencias paranoides e hipocondríacas; combinación típica que justifica el diagnóstico presuntivo de organización borderline.
  • Tendencias sexuales perverso-polimorfas; coexisten diversas tendencias perversas sin que se trate de una desviación sexual estable sino que resultan caóticas y variadas.
  • Las “clásicas” estructuras de la personalidad prepsicótica; Personalidad paranoide, esquizoide, hipomaníaca y organización “ciclotímica” con marcadas tendencias hipomaníacas.
  • Neurosis impulsiva y adicciones: conductas frecuentes de alcoholismo, drogadicciones, cleptomanía, obesidad psicógena, etc.

Además de esta categorización Kernberg señala la presencia de la caracterología típica del cuadro límite como patología de “nivel inferior”, atendiendo a una secuencia establecida según el predominio de los mecanismos de represión y disociación. De dicho diagnóstico diferencial se desprende que las organizaciones “superiores” son aquellas personalidades obsesivas, histéricas, depresivas y masoquistas integradas. Por otra parte las de “nivel inferior”, conformadas por las personalidad infantiles, narcisistas y antisociales, resultan compatibles con una organización subyacente fronteriza. La presunción del diagnóstico border, dice Kernberg, se debe realizar cuando la patología refleja un “nivel inferior”.

Señala Kernberg, que dichos pacientes ocupan un área limítrofe entre estas estructuras proponiendo la denominada “organización fronteriza” como la que mejor describe a esta organización patológica, específica y estable de la personalidad. Establece un análisis en tres niveles que va desde la conducta observable en estos sujetos hasta lo más profundo a nivel de las inscripciones psíquicas.

El primer nivel descriptivo, es complementado por un análisis estructura y genético-dinámico. En los subsiguientes niveles se interesará fundamentalmente por lo referente a la estructura yoica y los mecanismos de defensa de estos sujetos, así como de la conflictiva de naturaleza pregenital determinante de la patología observada y del análisis de las relaciones objetales.

La perspectiva de este autor y el trabajo exhaustivo que realiza de la semiología debe considerarse un aporte valioso al estudio de los pacientes fronterizos, su diagnóstico y eventual tratamiento. Resulta más completo, según pensamos, en el nivel descriptivo que en lo que concierne a la lectura etiológica, genético-dinámica del cuadro. Así también, encontramos que en el nivel descriptivo que propone, resulta por momentos complejo en cuanto a que cada uno de los síntomas deberá ser encuadro desde el punto de vista cualitativo en tres niveles (inferior, medio y superior). Pero además de la consideración de lo cualitativo, manifiesta que el diagnostico debe realizarse atendiendo a lo cuantitativo y el nivel de organización que presenta el sujeto. El mismo Kernberg señala que dichas evaluaciones resultan complicadas de realizar en la práctica y que exigen del examinador un diagnóstico minucioso. En este sentido, las variadas categorías, tipos y subtipos, se fundamentan en una utilización sutil de las nominaciones en juego.

Por otra parte en otro de sus textos (Kernberg, 1984) parece abordar la temática desde un punto de vista más práctico y metodológico. Presenta en este caso a la neurosis, psicosis y a la estructura border en sus diferencias y similitudes en relación a la prueba de realidad, mecanismos de defensa e integración de la personalidad. La estructura border compartiría con la psicosis el predominio de la escisión como mecanismo defensivo y una falta de integración de la identidad; en contraparte la neurosis se constituye en base a la represión y sobre una mayor integración de la personalidad. Por otro lado, a diferencia de lo que sucede en la psicosis, el border mantiene conservada la prueba de realidad, como también ocurre con la neurosis. Según refiere, las operaciones de defensa específicas de la personalidad fronteriza estarían vinculadas a una forma patológica de “escisión” y a la “idealización primitiva”. Por otro lado señalará que lo que caracteriza a la personalidad fronteriza es una específica condensación de conflictos pregenitales y genitales y un prematuro desarrollo de los conflictos edípicos.

La clínica lacaniana no encuentra especificidad en los mecanismos descriptos como para hablar de estructura. J.J. Rassial (2001) los refiere como un “estado de la estructura” y no como una estructura clínica específica. Aunque dicho autor sigue los criterios establecidos por Lacan, reconoce la combinatoria semiológica específica de este tipo de pacientes. Privilegia tres aspectos de dicha semiología del siguiente modo: una depresión particular (“ansio-depresión”), ni reactiva ni melancólica; conductas de tipo perversas, tanto referidas a la sexualidad como a lo social, y ataques conjuntos a la imagen del cuerpo y al proceso de pensamiento.

La ansio-depresión, constituye para Rassial, en un tipo de angustia generalizada propio de estos estados. No aflora ante una determinada circunstancia u objeto sino que se presenta a la vez ante las exigencias de la socialización, ante cualquier objeto cuya función anaclítica se tambalee o ante el cuerpo propio; constituye un estado de miedo generalizado ante la existencia.

Rassial propone que el estado límite no es un estado o momento de suspensión, provisional o fijo, de pasaje de una estructura primera, neurótica, psicótica u otra, hacia una estructura segunda. El pasaje se efectúa a una estructura segunda que exige la construcción de una cuarta cuerda: la del sinthome. El estado límite en tanto estado de suspensión, afecta a una estructura ya definida pero al mismo tiempo es lo que va a propiciar la construcción del sinthome, en tanto que no habrían sido anudados con éxito las sucesivas operaciones de inscripción del Nombre-del-Padre.

Si reconocemos la constitución del Nombre-del-Padre en tres momentos lógicos: estadio del espejo, complejo edípico y un tercero en la adolescencia, el estado límite se caracterizaría porque la revalidación adolescente de la inscripción del Nombre-del-Padre quedaría en suspenso. La adolescencia, caracterizada como una etapa de despertar de la genitalidad, de emergencia de un real sexual genital, define la especificidad del sujeto en estado limite en tanto imposibilidad de conjugar dicha genitalidad. Así este permanece en una posición de indefinición y vacilación, en una adolescencia interminable: lo intenta con una mujer, con un hombre o con un hombre y una mujer juntos; la ambigüedad y bisexualidad son otros de los elementos que Rassial subraya como defensa ante la castración.

Manifiesta dicho autor, que la figura clínica borderline debe ser pensada en simultaneidad con el estado actual de la sociedad actual y las condiciones de socialización, que se ven afectadas por un declive de los nombres del padre, una respuesta del sujeto a la incertidumbre de los puntos de referencia sociales tradicionales. El estado límite es el sujeto posmoderno, o la “caricatura” de él; el sujeto moderno confrontado con el malestar de la cultura, la pérdida de los valores y con un estado de las ciencias que le está asociado; para quien ni la psiquiatría ni el psicoanálisis actual han dado respuestas satisfactorias. Comparable con un estado prolongado de la adolescencia a los criterios psiquiátricos. Su diagnóstico podría pasar, según refieren diversos trabajos, por los de una crisis de adolescencia con desenlace normal o mórbido. Y esto porque al decir de J.J Rassial la adolescencia en tanto operación psíquica tan fundamental como las primeras identificaciones y a la vez por su condición de testimonio ejemplar del estado de una civilización, puede ser inmediatamente definida como un estado límite” (2001, p. 29)