El modelo desde el cual Freud construye su mirada de la psicosis es el modelo de la neurosis. Si la neurosis surge como el resultado de una conflictiva entre el yo y el ello, en la psicosis existiría una perturbación similar pero esta vez entre los vínculos del yo con el mundo exterior. Esta distinción fundacional, vendrá a ser reformulada, complementada y profundizada en distintos momentos de su obra, lo que evidencia la preocupación y el interés en Freud en lo referente a la psicosis.

La evidencia clínica enseña que aún el neurótico muestra una conflictiva con el afuera, y que esta no es una convivencia armónica sino por demás tormentosa. En “La pérdida de realidad en la neurosis y psicosis” (1924c), señala que ambas estructuras expresan la rebelión del ello contra el mundo exterior. Hay un punto de partida similar en ambas representado por el influjo pulsional del ello, lo que vendría a variar es el modo de resolución que se establece en uno y otro caso de las demandas pulsionales.

El análisis del caso Schreber, constituye sin lugar a dudas un punto de referencia fundamental en la obra freudiana y en sus teorizaciones sobre la psicosis. A través del análisis que emprende del relato autobiográfico de Schreber es posible extraer una serie de aproximaciones a la comprensión de la paranoia. En dicho trabajo sustenta, entre otras, la idea de una fuerte vinculación de la paranoia con una homosexualidad de tipo pasiva reprimida.

La psicosis de Schreber se desencadena al ser nombrado presidente de la Corte de Apelaciones. Se ha mencionado sobre su vida el terrorismo pedagógico ejercido por su padre, autor de un tratado de educación en el que desarrolla una teoría sobre el enderezamiento postural a través de una gimnasia terapéutica. A través de la sintomatología delirante Schreber creía tener un papel redentor que cumplir, convirtiéndose en la mujer de Dios que daría luz a los hombres nuevos que constituirán una nueva humanidad. A través de su delirio se posibilitaría la mudanza en mujer destinada a engendrar hijos por fecundación directa de Dios.

Freud observa que el delirio de persecución presente al comienzo de la enfermedad, cuyo autor de todas las persecuciones es Flechsig, antiguo médico de Schreber, tiene en su origen un sentimiento de amor hacia el médico. El antiguo objeto de amor de Schreber, doctor Flechsig, se ha convertido defensivamente en perseguidor, trastornando hacia su contrario (odio), lo que alguna vez fuera amor proyectado en la figura del médico. Sostiene, entonces, la hipótesis de una fantasía de deseo femenina (homosexual pasiva) cuyo objeto era la persona del médico, como punto de partida de la enfermedad.

El agravamiento del estado de Schreber, trae como consecuencia el pasaje del delirio de persecución al de grandeza, sustituyendo la figura del médico por la persona de Dios. De este modo dice Freud, “el yo es resarcido por la manía de grandeza, y a su vez la fantasía de deseo femenina se ha abierto paso, ha sido aceptada.” (ibis, p. 45). Los delirios de grandeza de Schreber, frecuentes en gran parte de los paranoicos, implican una magnificación del yo al estilo de una investidura libidinal, lo cual lleva a Freud a pensar a la paranoia vinculada a un punto de fijación libidinal en el estadio narcisista.

A este respecto, señala A. H. Imbriano (2003):

«Los avances freudianos sobre la teoría de la libido llevan a la conclusión que los esquizofrénicos tienen en su esencia una libido vuelta sobre el propio cuerpo. La misma, de un modo general, se sublima en las relaciones sociales. Por lo que implica su ejercicio es peligroso para el psicótico pues lo lleva al encuentro con una duplicación de sí mismo que desconoce y le resulta insoportable.» (p. 9)

Freud viene a encontrar que las diferentes formas de paranoia conocidas se constituyen sobre contradicciones en base a una sola frase: “Yo (un varón), lo amo (a un varón)”. En el delirio de persecución operará una inversión del verbo: “yo no lo amo- pues yo lo odio”. El erotomaníaco rechazará el objeto: “no es a él a quien amo- es a ella a quien amo”. El celoso delirante no reconocerá al sujeto y transformará la proposición en “no soy yo quien ama al varón, es ella quien lo ama”. La proposición puede también ser rechazada en bloque: “no amo a nadie, sólo me amo a mi” y se trata, entonces, de delirio de grandeza.

Otra de las ideas que Freud presenta en el caso Schreber y que retomará luego es lo que señala como el intento de reparación de la realidad del delirio paranoico: “Lo que nosotros consideramos la producción patológica, la formación delirante, es, en realidad, el intento de restablecimiento, la reconstrucción.” (1911 [1910], p. 65). La formación delirante busca restablecer un fragmento de la realidad. Esto que primero vincula a la paranoia posteriormente lo hará extensivo al conjunto de la psicosis. En un primer momento defensivo el yo del sujeto psicótico rechaza una porción de la realidad que le genera conflicto, para posteriormente intentar reparar por vía de la alucinación y el delirio el surgimiento de una realidad nueva.

Freud señala que en la neurosis el sujeto intenta evadir la realidad, escabullirse de ella, mientras que el psicótico más radicalmente la suprime, “como si” algo no hubiera sucedido nunca. El posterior intento de remodelamiento de la realidad del psicótico fracasa parcialmente, del mismo modo que el intento del neurótico de reprimir la pulsión. Freud dirá que es esperable que un equivalente de la vuelta de lo reprimido de la neurosis sucede en la psicosis con aquella porción de realidad desmentida: “es probable que en la psicosis el fragmento de la realidad rechazado se vaya imponiendo cada vez más a la vida anímica, tal como en la neurosis lo hacía la moción reprimida, y por eso las consecuencias son en ambos casos las mismas” (Freud, 1924c, p. 196).

Si Freud parte de la histeria para descubrir, más tarde, la psicosis, Lacan, por su parte, partió del hecho clínico de la locura y particularmente de la paranoia, que lo apasionó desde muy temprano. Desde la presentación de su tesis “De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad” en la que aborda el caso Aimée, su interés por la psicosis siempre fue renovado. El hecho de que haya continuado haciendo presentaciones de enfermos durante toda su docencia es una prueba de ello.

El aporte más importante de Lacan a la temática de la psicosis lo encontramos en el concepto de forclusión, mecanismo fundamental en la constitución subjetiva del psicótico. El término forclusión Lacan lo toma del vocabulario jurídico y designa la “prescripción de un derecho no ejercido dentro de los plazos establecidos”. Lacan lo propone como traducción del término Verwerfung utilizado por Freud. Por la operación de este mecanismo queda por fuera el acceso de un significante al universo simbólico del sujeto. Se lo relaciona con una falla en la constitución misma de lo simbólico, en la inscripción de la metáfora paterna.

Dicha ausencia no se relaciona con el padre biológico o real, sino con el padre simbólico, es alguien o algo que ejerce la función de castración simbólica. Interviene en el segundo tiempo del Edipo, en la instauración de la ley del incesto en la relación madre-niño. El padre simbólico, es entonces una función simbólica que al intervenir priva al niño del objeto de su deseo, la madre, y a ella del objeto fálico. Viene a posibilitar de este modo la regulación de la inestabilidad fundamental de todo equilibro imaginario con el otro.

Lacan utiliza la expresión Nombre-del-Padre para subrayar la conexión con la religión y el texto bíblico. Cuando en la biblia se dice “en el nombre del Padre”, el que lo invoca lo hace “en representación de una autoridad última que sería la ley misma”, la ley primordial. “En el Nombre-del-Padre es donde tenemos que reconocer el sostén de la función simbólica que desde el albor de los tiempos históricos identifica su persona con la figura de la ley».

Al operar la metáfora paterna, metáfora en tanto sustitución de un significante por otro, se sustituye la ley omnipotente de la madre por la ley simbólica instaurada en la cultura a partir de la muerte del padre. El Nombre-del-Padre, entonces, en tanto significante, limita y reemplaza el poder de la madre e instala en el niño la idea de que su madre le es prohibida como objeto de amor y deseo, siendo que él no es más el objeto que la satisface completamente.

La forclusión de dicho significante primordial se evidencia en sus efectos en el discurso del psicótico. Si bien el psicótico tiene acceso al lenguaje, se mantiene por fuera del discurso, sin posibilidad de lazo social. En él encontramos una cadena hablada que se presenta sin límites y expuesta a múltiples trastornos: neologismos, frases estereotipadas y ausencia de metáfora. El fracaso de la metáfora paterna deja al sujeto expuesto al “agujero simbólico”, a un rechazo de lo simbólico que resurgirá en lo real en el momento en que el sujeto se vea confrontado en una relación simbólica con el deseo del Otro.

A este respecto señala C. Calligaris (1989) que en relación al neurótico, limitado por siempre por la ley paterna, puede pensarse al psicótico como un hombre libre, siempre y cuando este no entrara en crisis. Un psicótico que nunca estuviera en crisis sería un sujeto libre de filiación. Lo que constituye para este autor el problema fundamental de la psicosis es que el síntoma social dominante es la neurosis, por lo cual el psicótico tarde o temprano se encuentra con alguna referencia a la instancia paterna, que hace crisis severamente desde lo real. Lo que desencadena la crisis psicótica podrá ser considerado a la luz de una intervención externa.

En ninguna otra estructura es posible evidenciar con mayor claridad el concepto de real como resulta en la psicosis. Aquí el sujeto escucha voces, se siente mirado en todas partes, existe certeza en relación a esta dimensión de lo real. El psicótico está expuesto a la pulsión (ver, escuchar, etc.) sin que medie metáfora. Tiene certeza del Otro que lo goza, en tanto está expuesto al goce del Otro sin acotamientos.

El déficit del registro simbólico en la psicosis está parcialmente compensado por una formación substitutiva que Lacan denomina “sinthome”. Dicha construcción, que desarrollada en un seminario en el que trabaja el tema de la locura de James Joyce, permite una suplencia del Nombre-del-Padre forcluído. La escritura le sirve a Joyce como sinthome, esto es, como suplencia para quedar en suspenso ante la psicosis. Agregado como un cuarto redondel al nudo borromeo, uniría, a manera de «solución» lo real, lo imaginario y lo simbólico.

Caben una serie de interrogantes relativas al lugar que ocupa el analista en la clínica de la psicosis. Lacan llega a demostrar que si el analista llegara a ocupar el lugar del padre a modo de prótesis simbólica, esto mismo desencadenaría la psicosis. Se desprende de los aportes lacanianos la ineficacia y peligrosidad de utilizar la “interpretación” freudiana clásica con estos pacientes, en quienes produce efectos de agitación y desestabilización.
Freud encontró como obstáculo en el tratamiento con psicóticos la imposibilidad de mantenimiento de la transferencia. Lacan, en este sentido, plantea a las psicosis como desabonadas del inconsciente, eligiendo esta metáfora del “abonado al teléfono” ya que si un sujeto está abonado a algo puede contestarle, pero si no, los mensajes no circulan y esto es lo que hace a la separación entre inconsciente y sujeto.

El sistema del sujeto supuesto saber constituye el andamiaje propio de la transferencia. El neurótico construye, remitiéndose a la figura del padre, un sujeto supuesto saber, que es esencialmente sexual; un conocimiento acerca del deseo materno. En el psicótico este saber no tiene a quien remitirse, por ende, sus efectos son evidentes en la clínica con este tipo de pacientes. El neurótico proyecta sobre el analista la idea de sujeto supuesto saber a diferencia del psicótico, que al igual que el perverso, se lo apropian. La propia adjudicación del perverso y el psicótico, sin embargo, no es equiparable en ambos ya que en el perverso se construye más bien como desafío.
Por último, señalaremos que el problema de la transferencia y de cómo ubicarse en relación a ella, constituye un amplio campo teórico sobre el que se han desarrollado diversidad de propuestas a partir de Lacan. Las psicosis en sí mismas constituyen un grupo que engloba diversidad de sub-cuadros en los cuales pensar la temática transferencial. Se pueden ubicar al menos tres sub-estructuras diferentes: la paranoia, la esquizofrenia y la parafrenia. De ninguna manera es posible pensar que estas sub-estructuras son iguales en relación al uso del significante y sus efectos. Constituye un desafío y un eje central del problema de las psicosis la comprensión del operador teórico que llamamos transferencia en cada uno de estos cuadros.